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购买健康商业保险是明智选择
购买健康商业保险是明智选择
国内的商业健康保险大多由混合经营的保险公司提供，而国外的成熟经验是商业健康保险应该独立经营，近年我国的健康保险已经日趋专业化，也出现了一批专门做健康险种的保险
公司。
选择保险时应该分清轻重缓急
我们在选择健康险的时候，应该注意选择的顺序，由于能严重影响我们生活的只有重大疾病，所以应该把重大疾病险作为首选。对于人的一生来说，每个人患一次重大疾病的概率还是很大的，一旦患上重大疾病，将会对我们的生活产生重大影响，巨额的医疗费用，少则数万元，多则几十万，足以将一个小康之家拖向贫苦的深渊。由于各家保险公司的重大疾病险保障范围不一样，所以我们在选择的时候，要根据自己的实际情况下选择，首先要把保障常见重大疾病的保险挑选出来，再根据自己的身份情况和家族病史等情况，从中挑选一些符合的保险。
在选择好重大疾病保险后，就可以考虑一些门诊除和住院险了，这些保险的选择可以根据其保障力度和保费价格来综合选择。
商业健康保险的种类和作用
健康商业保险可以有四种不同分类方式，如果按投保人的人数来划分可以分为：个人购买的健康险和团体购买的健康险；按投保的期限来划分，可以分为短期投保的康健保险和长期投保的健康保险；按保险责任来划分可以分为疾病险和医疗保险等等；按保险金支付的方式来划分，可以分为：费用型、津贴型和服务型。
商业健康保险的作用可归纳为三个：一、健康险可以保障个人和家庭的身体健康问题；二、健康险是企业用来提高员工的福利，提升企业的凝聚力。三、健康险可以为社会全体成员提供保障。
商业健康保险案例分析
李女士今年二十六岁，丈夫三十一岁，儿子已经两岁了，夫妻两人每月收入大概是一万元左右，丈夫已经有了一份十二万保额的意外保险，李女士自己有一个健康保险，现在保险公司销售员推荐其购买一款保额为二十万的定期寿险，每年投入3908元，缴费十年保二十万的身故险。那么李女士是否有必要购买这款保险呢？
分析，由于李女士是三口之家，孩子还只有二岁，所以保险的分配应该向李女士夫妻进行倾斜，因为父母才是孩子最大的保障，如果父母都得不到保障的话，孩子的保障就无从谈起。如果李女士夫妻都有社保的话，可以不先不考虑报销型的医疗保险了，可以考虑那些自费医疗项目可以报销的保险。另外，李女士夫妻应该考虑购买重大疾病保险，因为只有重大疾病保险，才有身故险和残疾险，这样可以保证在重大疾病到来的时候，可以有充足的经济能力去应对，如果不幸身故的话，可以得到一大笔保险金来保障孩子的成长。由于二十六岁的女性保十
万的等话保费也才五百多点一年，没有必要多交二千多去压在保险公司，可以将交费期选择长一点，这样将来发生风险的话，之后的保费是豁免的。
从以上的分析来看，李女士的保险规划得不够理想，我们在选择保险的时候，应当是以社会保险为基础来进行配置，先将社会保险不能保障的范围用商业保险作为补充，再来配置一些理财类的保险。
商业健康保险毕业论文
毕业论文
题目： 商业健康保险在我国发展的现状 原因及其对策分析
姓名：张继平
身份证号：
目 录
摘要……………………………………………………………………........................3
一、 商业健康保险存在的必要性…………………………………………………4
（一）从人口老龄化方面探讨商业健康存在的必要性…………………………….4
（二）从“广覆盖、低水平”为住特征的医疗制度看健康保险存在必要
性……………………………………………………………………............................5
（三）发展商业健康保险有利于健全社会保障体系……………………………….5
二、商业健康保险从在的可能性……………………………………………………6
（一）国民收入提高和人们生活方式的改变需要商业健康保险…………………6
（二）法制建设的不断健全…………………………………………………………6
三、中国商业健康保险发展现状……………………………………………………6
（一）我国商业健康保险与上世纪80年代初至今的发展状况…………………..6
（二）我国商业健康保险市场发展水平的滞后……………………………………7
四、中国商业健康保险发展面临的问题……………………………………………8
（一）供求双方都存在障碍…………………………………………………………8
（二）道德风险和欺诈风险的挑战…………………………………………………8
（三）相关政策法规与环境的配套…………………………………………………9
五、商业健康保险发展的原因分析…………………………………………………9{健康商业保险}.
（一）在传统的公费、劳保医疗制度下人们养成了不良习惯……………………9
（二）健康保险市场蕴含的无线商机与其本身的矛盾……………………………10
（三）国家对补充发展医疗保险的定位不明确……………………………………10
六、中国商业健康保险的发展对策…………………………………………………11
（一）提高商业健康保险的社会认同感……………………………………………11
（二）政府应在医疗保障市场中发挥积极的作用…………………………………11
（三）政策支持………………………………………………………………………12
七、总结………………………………………………………………………………13
八、参考文献…………………………………………………………………………14
商业健康保险在我国发展的现状、原因及其对策分析
摘要
作为我国医疗体系重要组成部分的商业健康保险，不仅与人们的切身利益息
息相关，而且已成为人们一生中需求最大的保险险种。我国商业健康保险 市场潜力巨大，前景广阔，理应成为保险市场中的一个亮点。但由于我国现有“低
水平、广覆盖”的医疗保障体系、人们在传统医疗体系下形成的消费观念以及保
险公司自身的问题等原因，使我国商业健康保险的发展一直存在巨大的阻力。因
此本文就商业健康保险存在的必要性、可能性进行分析。然后描述了商业健康保
险在我国的发展现状。阐述了商业健康保险存在的问题。而后针对问题进行原因
分析。最后提出改进和完善商业保险的对策。让商业保险的作用得到完整的发挥，
从而保证社会的和谐与稳定。
所谓健康保险，是指以被保险人的身体为保险标志的，是被保险人在遭受疾病或者以外事故所致伤害时发生的医疗费用支出和收入损失获得经济补偿或给付的一种人身保险，包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和护理保险的内容。近年来，商业健康保险已是我国医疗保障体系的重要组成部分，与广大人民群众的生活和利益密切相关。党中央、国务院对商业健康保险的发展给为重视，温家宝总理曾两次做出重要批示，强调指出：“逐步发展商业健康保险，把商业健康保险与社会医疗保险结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。”这一重要批示是我们做好新时期商业健康保险工作的行动纲领。
一、商业健康保险存在的必要性
（一）从人口老龄化看商业健康保险的必要性
人口老龄化是社会发展的趋势与潮流。联合国认为，如果一个国家60岁以上老年人口达到人口总数的10%或者65岁以上老年人口占人口总数的7%以上，那么这个国家就已经属于人口老龄化国家。
根据这个标准来看我国。第五次人口普查表明，2000年我国65岁以上老年人口已达到8811万人，占人口总数的6.96%，我国已经接近老龄化国家：2005年底全国1%人口抽样显示，我国总人口数达到130756万人，其中65岁以上人口达到10055万人，占人口总数的7.7%。从数据可以推断，我国已经真正成为人口老龄化国家，而我国现行的基本医疗保险制度的主要筹资方面是用人单位和职工共同缴费，前者缴费率为职工工资总额的6%左右，职工个人缴费率为本人工资收入的2%左右，离退休人员不再负担医疗保险费。由于老龄化的进程加快，使得在职职工与退休人员的比例，即：负担系数上升。1980年12.8个在职职工中有1位退休人员，2003年2.4个在职职工中就有1位退休人员。这表明，一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少，另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的，没有基金的积累和沉淀。对于在实行新制度时已经退休的人来说，他们所需的医疗保险基金就够成一笔“隐形债务” 。在没有其它渠道的基金解决他们医疗保险“隐形债务”的前提下，人口老龄化造成医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾，给基金的可持续发展带来了潜在
的压力。同时老年人患慢性病的比率为71.4%，有42%的老年人患有2种以上的疾病。老龄化导致的医疗费用的消耗也将大幅度增长。有研究表明，在医疗服务价格不变的条件下，人口老龄化导致的医疗费用负担年递增率为1.54%，未来15年人口老龄化造成的医疗费用负担将比目前增加26.4%。因此，无论是从基金来源，还是从基金的支出方面考察，医疗保险基金都不能解决人口老龄化带来的沉重开支，无独有偶人口老龄化所产生的“四二一”家庭模式和抚养系数比上升，将使得现行的家庭医疗费用的支出更困难。因此我们必须寻找一个可以缓解其压力的有效方式——完善商业健康保险。
（二）以“广覆盖、低水平”为主要特征的新型医疗保险制度更需要商业健康保险的辅助。从保障范围看，所谓“广覆盖”，并不是指覆盖全民，而是保障城镇在岗职工，广大的乡镇企业职工、部分城镇居民、9亿农村人口和大中小学生均为在保障范围之列。据估计，在当前中国竟有65.7%的居民没有享受医疗保险，事实上医疗保险的覆盖率处在很低的水平，特别是在人口众多二相对贫困的广大农村地区，高达79.4%的农村居民没有医疗保险，这部分群体一旦生病，所有医疗费用均需自己承担。从保障水平看，国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定的社会医疗保险统筹基金的最高支付限额为当地职工社会平均工资的4倍，这种支付水平只能为参保人员提供基本医疗保障，不能满足其对重病、大病的医疗保障需求，“因病致贫、因病返贫”的现象在一些经济欠发达地区较为突出。其直接危及社会的和谐与稳定。因此完善与发展商业健康保险以维护社会的稳定发展。
（三）发展商业健康保险有利于健全社会保障体系，完善社会主义市场经济体制。发达市场经济国家经验表明，健全的社会保障体系是完善市场经济体制的基本支柱之一，要健全社会保障体系必须发展商业健康保险。同时我国近年来基本医疗保险改革的实践表明，单靠政府力量难以满足广大人民群众快速增长的多元化健康保障需求。而发展商业健康保险，可以充分发挥市场机制作用，降低社会健康管理成本，提高健康管理质量和效率，可以有效缓解政府财政压力，提高社会保障水平，增进人民福利，能促进社会主义市场经济体制的完善。还有发展商业健康保险有利于支持医疗卫生体制改革，促进公共卫生服务体系的形成。因为建立商业健康保险制度和改革医疗卫生管理体制是完善社会保障体制的重要方面。所
中国的商业健康保险改革与巨大商机
中国的商业健康保险改革与巨大商机
作者： McKinsey China|六月 12, 2013|医药, 麦肯锡季刊
中国医疗保险市场存在着相互矛盾的两个特点：一方面，基本医疗保险几乎已经实现全民覆盖；另一方面，基本医保距离为民众提供足够的安全保障还存在明显差距。老百姓大量储蓄，以确保当自己或家人突发大病时能够支付高昂的医疗费。面对这样的挑战，政府在不断加大医保投入的同时，也在积极寻求公共保险以外的渠道，以期实现更加完善的医保覆盖。
全民医保现存的缺口为商业保险公司进入中国这个世界上最大的市场提供了诱人的机会。但是面临复杂的市场格局，商业保险公司进军中国市场前还有很多艰巨的准备工作要做。
为了深入了解中国医疗保险市场的现状，我们首先分析在医保几乎实现全民覆盖的情况下，个人仍难以承受高昂医疗费的原因。接着审视中国商业健康险的市场格局，并探寻为何商业保险公司在面对巨大市场机会的同时面临重重挑战。最后，我们讨论了商业保险公司在当前制定中国战略时应该考虑的几大关键问题以及成功要素。
一、剖析现状
通过对当前医保制度的分析，我们发现如下局限性：医疗费个人支付比例过高、很多药品不包括在医保报销范围之内、以及保险条款不够灵活等原因，使得医保的保障功能大打折扣。
1、自付比例过高
毫无疑问，新医改在扩大医保覆盖面，以及政府对三大公共医保体系的资金投入方面已经取得了很大的成绩。然而，病人自身仍然需要承担很大比例的医疗费。
住院病人的医疗费用，尤其是涉及到复杂、昂贵的检查或专利药品时，很容易就会达到个人年收入的几倍。对于像糖尿病这类主要在门诊治疗的慢性疾病，当前的报销比例仍然较低。尽管各个城市和地区之间差距较大，但总体来讲，医保的自付比例都是相当高的。对于新农合的参保人员，自付比例甚至超过90%。由此导致罹患慢性疾病的参保人群常常没有被及时诊断，治疗不当，以及引发并发症等。与此同时，过低的报销总金额上限，也很可能造成急性或慢性的重症患者不得不自己支付医疗费用的很大部分。
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最后，医保的报销药品的清单经常将最新的药品和治疗方法排除在报销范围之外，或者限定很低的报销比例。比如，对于治疗自身免疫性疾病或恶性肿瘤的新型生物药就属于这种情况。
据估计，医疗费的自付比例一直居高不下 ，约占全国医疗总支出的35%。而且这个数字仍可能低估了问题的严重程度，因为很多病患会因为保额不足而过早放弃了必要的预防和治疗措施，致使自费比例很高的那部分医疗服务被人为抑制，没有得以发生。
2、医保政策灵活度低
全民医保的条款缺乏灵活度，参保人无法按照自身需求和支付意愿更有针对性地选择保险产品。如单间病房被排除在报销范围之外，即使病人愿意自付单间病房价格超额的部分，医保的政策也是不允许的。
全民医保的上述局面在中短期内不太可能有很大改变，这实际上反映出政府对于建立一个可持续发展的社会福利体系的能力还缺乏足够的信心。例如，即便在一些富裕城市，城镇职工医疗保险目前有很大的盈余的情况下，由于人口老龄化和相对较早的退休年龄，医保仍然面临资金短缺的压力，估计到2017年左右，盈余将可能演变为赤字。事实上，北京和上海的城镇居民医疗保险已经出现赤字，而上海规模更为庞大的城镇职工医疗保险也已经呈现负结余的局面。
面对全民医保赤字的隐忧，商业保险将很有可能在解决这一问题上发挥重要作用。这与政府的规划也是高度吻合的：全民医保覆盖基本医疗服务，商业保险来满足市场上的多元化需求。政府还制定了积极发展商业健康险的目标，并鼓励企业和个人加入商业健康保险计划。2012年3月国务院在“十二五”医改目标中, 进一步强化了这一政策。
二、商业保险的市场概览
中国的市场环境为商业健康险公司的进入提供了独特的机遇。麦肯锡研究表明，目前中国城市中大约30%的居民已经购买了部分商业健康险种，而另外20%左右的居民计划在不久的将来购买某些形式的商业健康险。 在大众市场（家庭月收入低于4,500元人民币），商业健康的险渗透率为27%，在中上收入阶层（家庭月收入在4500元-1.1万元之间），渗透率增至近40%，而大众富裕人群（家庭月收入超过1.1万元）中的渗透率则增至50%以上。
这些数字乍一看非常可观，但实际上，健康险市场并不像数字显示的那样完善，无论是保险公司还是消费者均不够成熟。个人购买的商业健康险产品往往是作为附加险购买的，即作为储蓄产品、人寿保险或意外险捆绑产品的一部分。
我们在近期对1000多名消费者进行的医疗相关问题的调查研究进一步表明，大多数消费者并不了解其购买的商业健康险的具体细节：其中只有不到20%
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的受访者认为他们完全理解其保单的内容 。这个问题并不应归咎于消费者的无知, 而是因为保险公司极少采用以消费者为中心的业务模式，真正用消费者能够理解的语言来解释其保险产品的价值。保险公司感到，在销售比较复杂且保费较高的健康险产品时遇到很大的挑战，很多的中国消费者不能完全理解健康险需要长期持续投资的概念，向他们解释该类产品的价值非常困难，因而这类险种的市场接受程度普遍偏低。
对于医院，商业健康险的重要性逐渐显现出来。由于很多医院受到医保总额控制的局限，医生们在选择诊疗方案时，往往很受制约。而商业保险给医生提供了很大的自由度。在麦肯锡近期对公立医院的100多名医生进行的调查中，大约有2/3的医生表示商业健康险更利于他们为患者提供最佳的诊疗方案。
最后要提到的是，雇主和员工双方都认为商业健康险是工作待遇的一个重要组成。很多雇主已经改善了员工的健康福利制度，以吸引国内的顶尖人才。
三、为何商业保险公司仍举步维艰?
既然四个主要的利益相关方 (政府、消费者、医院和雇主) 一致认识到商业健康险的优点，为什么中国的商业健康险市场不能得到蓬勃发展呢？中国商业健康险年总保费仅为560亿元, 而同期的寿险为1万亿元，意外险为790亿元。 加之当前健康险的盈利情况普遍不尽人意，即使是行业领先公司也很难盈利，使得商业健康险市场的前景更加具有挑战性。
对于商业保险公司而言，目前中国健康险市场的困境可以归纳为以下几大因素：
1、对客户需求缺乏了解
中国大多数的健康险产品仅针对有限的疾病种类提供一定程度的财务保障。例如，对于重大疾病，保险公司只为参保人支付一笔一次性的费用，而不是从长期帮助保障健康的角度提供价值。这类产品往往并不成功，因为它不能满足客户的两大需求：
——获得高质量的医疗服务：麦肯锡在2012年的病人及医生调研中发现，对于较富裕（也最有可能购买健康险）人群而言，经济补偿并不是他们唯一的考量，甚至未必是最重要的考量。 2/3的受访者提到了对公立医院医疗服务水平以及价格的不满。然而，目前大多数的商业健康险并没有就医疗服务水平推出有针对性的产品。
——获得全面无忧的保障：目前的全民医保制度，让消费者在重大疾病面前无法做到 “安枕无忧”。加之很多消费者并不完全理解商业健康险产品，进一步加剧了他们的不安全感。
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目前这些未被满足的市场需求说明，商业健康险公司需要实施根本性的变革，为`中国客户提供有价值的产品，不但要满足他们实际的需要，还要赢得他们心理上的认同。只有那些深入了解客户并真正解决其问题的产品才能把握住市场先机。
2、缺少标准化数据和医疗保险专业能力
成熟的医疗健康市场应能够提供全面且标准化的数据体系以及健全的病历系统，保险公司因而能够有依据有针对性地推出健康保险产品，更好管理承保的风险，建立妥善的理赔和报销流程，甚至对参保人员的健康进行管理。但是上述条件在当前的中国医疗卫生体系中尚不具备。
3、产品差异化不足
由于缺少高质量的数据，导致保险公司无法提供差异化的产品和服务，所有的公司开展同质化竞争。例如，人保、平安、昆仑以及和谐健康保险等大型本土公司，全都提供类似的产品组合，包括 “重大疾病”险（如恶性肿瘤）、住院补贴、报销险，意外险，以及高端险种（如可以使用医院“特需”的医疗设施和服务），缺乏真正的差异化，让消费者无从选择。因而，保险公司之间只能靠降低价格和保险经纪人提成进行竞争，最终损害的是其自身的利润。
4、销售模式成本较高{健康商业保险}.
大多数商业健康险公司依靠自身庞大的销售团队或保险经纪人为主要的销售渠道。拥有自身销售团队的保险公司很难招到合适的销售人员，而且需要承担工资快速上涨所带来的成本压力。那些靠保险经纪人进行销售的保险公司则必须支付高额的提成，因为无论是在进入市场还是扩大市场份额方面，经纪人都起着非常关键的作用，在价格谈判中占据优势。
5、医院缺乏合作的动力
中国的三级医院是提供高质量医疗服务的主要支柱。他们拥有庞大的病患人群，按项目收费，通过药品、医疗器械加成和医疗检查服务获取收入。因此，这些医院没有动力采用在许多西方国家通行的做法，与保险公司合作，优化医院运营，吸引病人，包括增加患者流量、调整病例组合、缩短住院时间等。目前，政府正在探索支付方式改革，促使医院采取低成本高效率的运营模式。尽管至今上述改革的成效尚不显著，但给保险公司和医院之间建立协作关系提供了一个良好的基础。
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6、缺少税收激励
与大多数成熟的商业健康险市场不同，中国市场并未提供税收优惠政策来鼓励雇主购买员工健康险。因此，对于除跨国公司以外的其他潜在客户群体，企业团体健康险这个产品的大规模增长目前受到很大限制。
出于以上原因，中国的商业健康险市场未能如人所愿真正地实现繁荣、创新和多元化发展。
即便是那些在成熟市场拥有完善商业健康险产品和专业技能的跨国公司，大多数在进入中国市场后也无法施展拳脚，未能成功地在发挥其核心竞争力。只有少数公司填补了某些特殊市场的空白，这些市场虽然诱人，但规模却很有限。例如，美国信诺集团（Cigna）、联邦医疗保险（Aetna）和万欣和（MSH）纷纷推出了高端的健康险产品，但其针对的客户主要是在华的驻外人员。上述产品依托于高端医院的成熟网络，以及将参保人送到其他国家接受尖端治疗的机会。尽管迄今为止，还没有一家跨国保险公司在综合性商业健康险领域实现大规模增长，但这些公司仍在继续扩大其产品范围，力图拓展在中国市场的渗透。
四、抓住巨大商业机遇
对于商业健康险公司而言，尽管中国市场存在着几大显著的挑战，但商业健康险公司仍然可以探索几种不同的途径来抓住机遇开拓市场。
1、塑造游戏规则
在2012年3月14日出台的医改计划中, 国家发改委明确表示了要进一步发挥商业健康险的作用——从此开启了保险公司与监管机构积极协作的大门。在国家、省及城市的层面上，保险公司应主动尝试从不同方面去影响保险市场的未来发展，其中包括建立税收优惠政策，简化对保险公司业务操作流程的要求(例如，允许通过电子签名以无纸化方式终止保单)等。在国务院近期宣布的医改目标当中，明确提及了“实施税收优惠政策” 和“简化理赔结算”这两个课题。保险公司现在应做的是与监管机构合作，将上述目标转化为真正的监管格局的改善。我们期待，那些已经与监管部门建立了良好关系的保险公司将在市场中寻求到良好的合作伙伴，并对市场的“基本规则”产生巨大影响。
2、建立医院网络，提高医疗服务的可及性和医疗质量
为了提供真正全面的商业健康险计划 (而非仅仅充当全民医保的补充产品)，保险公司必须建立高质量的医院网络，为患者提供目前大多数商业健康险的品所缺失的关键要素：便捷、可靠并且高质量的医疗服务。这一点必将成为保险公司核心竞争力的来源，因为大规模开发医院网络，以及建立关键的系统和流程（比如直接报销系统）所需要的能力和关系很难被其他保险公司迅速复制。
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中国商业健康保险的现状与发展战略_顾昕
保险研究 2009年第11期医疗保险专题INSURANCESTUDIES No.11 2009
中国商业健康保险的现状与发展战略
顾 昕
(北京大学政府管理学院,北京100871)
[摘 要] 中国确立了走向全民医保的医疗保障发展战略,商业健康保险在全民医保的制度框架中占有重要的地位。目前,商业健康保险依然处在初期发展阶段,在卫生筹资体系中的作用很低,其分摊民众医药费用风险的功能尚未发挥出来。因此,商业健康保险在未来的发展空间巨大。制约其发展的外部因素主要在于政府支持的力度和方式都有所不足,内部因素主要在于专业化程度不高。
在国家推进新医改的背景下,商业健康保险在近期内的战略发展领域包括公共医疗保障基金的第三方管理,大病统筹保险和补充性医疗保险。商业健康保险与公共医疗保障体系建立互利互惠的公私合作伙伴关系,至关重要。
[关键词] 商业健康保险;基本医疗保障体系;卫生总费用;第三方管理;补充性医疗保险[中图分类号]F840.32 [文献标识码]A [文章编号]1004-3306(2009)11-0026-08
2009年4月6日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》(以下简称“新医改方案”)公布,新一轮医药卫生体制改革(即所谓“新医改”)由此正式启动,这是中国公共政策领域中的一件大事。“新医改方案”最为突出的一点,在于明确了走向全民医保的战略目标,即在2011年～2012年左右建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。基本医疗保障体系是公共的,由城镇中国基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)、农村新型合作医疗(以下简称“新农合”)和城乡医疗救助组成,其中前三项都是公立医疗保险,最后一项是公共福利项目。
但是,医疗保障体系不可能也不应该由公立项目所垄断。任何一个相对健全的医疗保障体系,基本上都是各种类型的医疗保障模式(例如公共医疗福利、公立医疗保险、民间医疗慈善、民营医疗保险)相互组合并存的。基本医疗保障体系,顾名思义,只能为民众提供“基本的”医疗保障。在中国的背景下,所谓“基本的”的医疗保障,意味着相当一部分“非基本”的医药服务的费用无法由基本医疗保障体系来支付。这部分“非基本”的医疗保障,自然可以由民营的医疗保险来承担。民营医疗保险,基本上可以分为两个部分,一是民营非营利性医疗保险,二是商业健康保险;一般来说,后者的重要性更大一些。为此,“新医改方案”第6条特别提出:“积极发展商业健康保险。”
在我国走向全民医保的进程中,商业健康保险理当并且必将发挥其应有的作用。本文将首先探讨商业健康保险在我国的巨大发展空间。接下来将分析商业健康保险在我国的发展现状,尤其是发展瓶颈。最后,本文对商业健康保险发展的一些战略性问题进行讨论。
一、商业健康保险的巨大发展空间
首先我们考察商业健康保险在中国整个医疗筹资体系中的地位。表1的数据显示,在1999年,商业健康保险的保费收入占卫生总费用的比重可谓微乎其微,仅为0.9%;同年,公共医疗保障体系筹资占卫生总费用的比重也微乎其微,仅为2.2%。当时,城镇职工医保在全国的开展仅仅有5年的光景,筹资水平不高,而公共医疗保障体系中的新农合、城镇居民医保和城乡医疗救助体系尚未开展起来。
[作者简介] 顾 昕,北京大学政府管理学院教授。
①
然而,从2000年～2007年间,中国卫生筹资体系发生了深刻的变化。随着城镇职工医保的巩固和发展,新农合和农村医疗救助体系在2003年的启动,城镇医疗救助体系在2005年的试点,城镇居民医保在2008年的开展,公共医疗保障体系的筹资水平及其占卫生总费用的比重都大幅度提高。到2007年底,公共医疗保障体系筹资占卫生总费用的比重,已经提高到24.1%的水平。
与此相对照,商业健康保险的发展不容乐观。商业健康险的保费收入(即其筹资能力)固然节节上升,但是其在中国卫生总费用中的占比,自2003年提升到3.7%的高位之后,基本上就止步不前了。
商业健康保险和公共医疗保障体系的筹资占卫生总费用的比重(1999年～2007年){健康商业保险}.
表1
年份
199920002001200220032004200520062007
卫生总费用(亿元)
4047.54586.65025.95790.06584.17590.38659.99843.311289.5{健康商业保险}.
健康险保费收入
金额(亿元)
36.565.561.6122.4241.9259.9312.3376.9384.2
占比(%)
0.91.41.22.13.73.43.63.83.4
公共医疗保障体系筹资金额(亿元)
89.9170.0383.6607.8920.91184.71496.71977.72722.9
占比(%)
2.23.77.610.514.015.617.320.124.1
资料来源:《中国卫生统计年鉴》,2009年,第81、347-350页;《中国劳动统计年鉴》,2008年,第515-516页;卫生部卫
生经济研究所编,《中国卫生总费用研究报告2008》,北京:卫生部卫生经济研究所,2008年12月,第17页;中国保险监督管理委员会网站历年数据。
从支出的角度来看,情况也相似。表2显示,公共医疗保障体系的基金支出占医疗机构业务收入的比重,在过去的若干年内保持平稳中上升的态势,基本上维持在30%的水平之上。然而,商业健康保险赔付支出占医疗机构业务收入的比重,却是在2%的水平上下。值得一提的是,医疗机构业务收入就是老百姓看病治病的医药费用,而商业健康保险赔付的一部分实际上是用于失能补偿,即补偿承保人因患病或意外伤害而失能后的收入损失,而不是他们的医药费用,也不会支付给医疗机构。因此,表2商业健康保险赔付支出占医疗机构业务收入的比重,实际上是高估了。总而言之,商业健康保险在分摊民众医药费用风险的功能,可谓微不足道,几乎可以忽略不计。简言之,商业健康保险尚未成为中国医疗保障体系中的补充性渠道,更不必说主渠道之一了。
商业健康保险赔付和公立医保支出占医疗机构业务收入的比重(2004年～2007年)
表2
年份2004200520062007
医疗机构业务收入
(亿元)4194.74694.95196.97016.3
健康险赔付支出
(亿元)89.1107.9125.1116.9
商业健康险赔付支出所占的比重(%)
2.12.32.41.7
公共医疗保障基金支出总额(亿元)
1212.01514.81807.12293.1
公立医保支付所占的比重(%)
28.932.334.832.7
资料来源:《中国劳动统计年鉴》,2008年,第516页;《中国卫生统计年鉴》,2005年,第98、100页;2006年,第100、102
页;2007年,第98、100页;2008年,第92-93、335-336页。中国保险监督管理委员会网站历年数据。
因此,我们可以得出如下的基本判断:尽管商业健康保险在过去的近十年内取得了一定发展,但是依然处在发展不足的阶段,尚未在中国的医疗筹资体制中扮演其应该扮演的补充性角色。我国的民营非营利健
①其实,这些“非基本”的医药服务,对于特定患者来说,是非常“基本的”。
康保险,恐怕根本就未起步。因此,中国的民营健康保险,包括商业健康保险,都还有很大的发展空间。
发展不足就意味着巨大的发展空间。我们可以通过另一组数据来展示这一点。依照国际惯例,卫生总费用(即总筹资)一般分为公共筹资(publicfinancing)和私人筹资(privatefinancing)两大类,其中私人筹资一般由患者自费和商业医疗保险筹资两部分组成。从表3可以看出,我国商业健康保险的筹资水平(即保费收入)占卫生总费用中私人筹资的比重,在1999年仅区区1.5%。随着商业健康保险的发展,这一比重在近年来有所增加,到2007年达到了6.2%。尽管如此,这一比重还是很低的。由此可以看出,中国私人卫生筹资中有93.8%的费用来自患者的自付,因此民众医药费用的风险没有通过商业健康保险得到有效分摊。从另一个角度来看,庞大的私人卫生筹资总额恰恰就是商业健康保险的发展空间,而从最近几年的数据来看,每年至少尚有4000～5000多亿元的市场空间尚未得到开发。即使这一空间的10%得到了开发,这也意味着商业健康保险的保费收入将翻一番还有余。
健康险保费收入占私人卫生筹资的比重(1999年～2007年)
表3{健康商业保险}.
年份199920002001200220032004200520062007
健康险保费收入(亿元)
36.565.561.6122.5241.9259.9312.3376.9384.2
私人卫生筹资(亿元)
2392.62830.73238.13715.34199.04708.05302.85841.66175.9
比重(%)
1.52.31.93.35.85.55.96.56.2
资料来源:卫生部卫生经济研究所编,《2008中国卫生总费用研究报告》,北京:卫生部卫生经济研究所,2008年12月,第
17页;中国保险监督管理委员会网站历年数据。
由于我国公共医疗保障体系的保障水平还较低,绝对无法满足城乡民众对于多样化医药服务的需求,在某些情况下甚至无法满足对某些基本医药服务的需求,因此商业健康保险理应获得较大的发展,起到对公共医疗保障制度的补充作用。总体来说,虽然商业健康保险的“潜在市场很广阔”,民众的潜在需求十分强劲,但这种“潜在的需求”并没有转化为“现实的需求”。
二、商业健康保险的发展瓶颈:外部与内部因素
制约商业健康保险发展的因素,有保险业外部的因素,也有内部的因素。外部因素主要包括如下:第一,商业健康保险的发展不足几乎是一个全球性问题。除了美国以民营健康保险为主干建立了医疗保障体系之外,世界上绝大多数发达国家和发展中国家都建立了覆盖面广、保障程度高的公共医疗保障体
系,因此商业健康保险一般只是扮演补充性和增补性的角色。在大多数欧美OECD国家中,民营健康保险占卫生总费用的比重大多在10～20%之间,但也有不少OECD国家(例如日本、韩国、意大利、芬兰、挪威、希腊、冰岛等)的这一指标在3%以下。在亚洲,这一比重普遍很低。据世界银行研究者估算,在2002年,只有菲律宾和泰国,这一指标达到10.9%和4.3%,其他可以获得完整数据的东南亚国家,包括印度尼西亚、马来西亚、越南,都在3.0～3.3%之间,而在南亚国家印度、斯里兰卡、孟加拉,仅在0.1～0.6%之间。同众多国
①OECD,PrivateHealthInsuranceinOECDCountries.Paris:OrganisationforEconomicCooperationandDevelopment,2004。 ②OECD,OECDHealthData2005.Paris:OrganisationforEconomicCooperationandDevelopment,2005。
③DenisDrechslerandJohannesP.Jǜtting,“Scope,Limitations,andPolicyResponses,”inAlexanderS.Preker,RichardM.Schef-fler,andMarkC.Bassett(eds.),PrivateVoluntaryHealthInsuranceinDevelopment:FriendorFoe?.Washington,D.C.:TheWorldBank,2007,pp.197-201。
③
②
①
家(尤其是亚洲国家)相比,商业健康保险在中国的发展可以说还算顺利。至于亚洲国家为什么普遍商业健康保险发展不足,目前尚未有充分的研究给出有力的说明。一般认为,亚洲民众尚缺乏保险意识。
第二,公共医疗保障体系的发展划定了商业健康保险的生存空间。其实,在大多数国家,情形都是如此。公共医疗保障体系的发展,尤其是社会医疗保险的发展,对于商业健康保险是一把双刃剑。一方面,社会医疗保险可能会压缩商业健康保险的生存空间,但另一方面社会医疗保险的发展或许也会提升人们的保险意识,并且为商业健康保险的发展积累宝贵的经验。况且,如果公共医疗保障体系的保障水平较低,那么还是会为商业健康保险留下巨大的发展空间。
曾几何时,我国公共财政在医疗保障领域中的责任弱化,公共医疗保障体系覆盖面窄、保障水平低,以致有外国保险公司认为这一发展态势将促进商业健康保险在中国的发展。自2001年以来,情形有所变化,公共医疗保障体系在中国得到了迅速的发展(参见表1)。2009年“新医改方案”的公布,再次确认了政府以公立医疗保险为主体推进全民医保的发展战略。然而,前文已经论述,不论公立医疗保险如何发展,商业健康保险的发展空间都是巨大的。
第三,对于商业健康保险的发展,政府的扶持力度相对不足。实际上,为了推动我国商业健康保险的发展,有关的激励政策并不缺乏。1998年,国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和2002年国家财政部和劳动保障部联合下发的《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》(财社[2002]18号),明确企业有权为员工建立补充医疗保险,参保费在工资总额4%以内部分可以税前列支。同时,对于经营健康险业务的保险公司,财政部和国家税务总局还制定了一些免征营业税的规定。
④
③
②
①
当然,这些扶持政策是否足够是可以讨论的。在企业中,进一步优化免税政策的空间似乎不大了,但是如果允许或者鼓励城镇职工医保的参保者把个人账户中的闲置资金用于为自己和直系亲属购买商业健康保险,那将极大地开拓保费来源。在非企业单位(也就是事业单位和行政机关)当中,扶持补充医疗保险的政策还比较缺乏,而这一部门恰恰是商业健康保险发展的新天地。
第四,医疗市场的公共信息不充分,尤其是不同地区、不同年份民众的发病率以及各类疾病的平均费用,卫生行政部门没有公布,从而导致健康保险发展的基础设施不足。离开这一信息基础设施,健康保险的精算基础非常不牢固。实际上,提供并且发展这一基础设施的责任,正如修建高速公路的责任一样,应该由政府来承担。其实,政府在卫生领域促进信息的公开化、透明化,不仅对于商业健康保险的发展是一大利好,而且还能促进卫生政策决策的科学化,进而促进卫生领域公共管理水平的提高。可谓一举两得。
第五,医疗服务市场由于政府的管制不当而呈现极大的扭曲现象,集中体现在“供方诱导过度需求”尤其是“以药养医”。这是中国特有的国情,不仅给商业健康保险的发展带来极大的困扰,而且还影响到整个医药卫生事业的发展,甚至引发了影响更为深远的社会问题。新医改力图缓解这一弊端,在前景如何,尚不可预估。
外部环境因素固然重要,然而,对于商业健康保险的发展来说,保险行业的内部制约因素更为重要。其中,第一大内部因素在于保险行业内部不同险种(或者业务类别)的比较利益优势,决定着健康险的相对弱小地位。
我国的商业保险业务一般分为两大部分,即财产险和人身险。健康保险属于人身险的一部分,而人身险还包括寿险和人身意外伤害。无论是从保费收入还是赔付支出来看,健康险在人身险这一大类中都属于最小的险种。从表4可以看到,1999年,商业健康保险的保费收入为36.5亿元,仅占所有保险保费收入的2.6%;赔付支出为11.0亿元,占总赔付支出的2.2%。到2008年,商业健康保险的保费收入和赔付支出分
①黄占辉、王汉亮主编:《健康保险学》,北京大学出版社2006年版,第60页。
②SwissReinsuranceCompany,“Asia′sNon-LifeInsuranceMarkets:RecentDevelopmentsandtheEvolvingCorporateLand-scape.”Sigma,No.5,Zurich。
③顾 昕:“通向全民医保的渐进主义之路”,《东岳论丛》2008年第1期,第6-11页。 ④黄占辉、王汉亮主编:《健康保险学》,北京大学出版社2006年版,第61页。
⑤顾 昕:《走向全民医保:中国新医改的战略与战术》,中国劳动与社会保障出版社2008年版,第330-338页。
⑤
别上升为585.5亿元和175.3亿元,其比重也分别上升为6.0%和5.9%。
总体来看,在过去的十年内,我国商业健康保险还是取得了一定的发展。从保费收入和赔付支出占总额的比重来看,商业健康保险在2001年～2006年曾取得快速的发展,但近两三年来,其发展势头又有所减缓。从2006年开始,健康险保费收入和赔付支出在总保险和人身险中的占比,反而有所下降。
中国商业健康保险的保费收入与赔付支出及其占总额的比重(1999年～2008年)
表4年份1999200020012002200320042005200620072008
原保险1393.21595.92109.43053.13880.44318.14927.35641.47035.89784.1
健康险36.565.561.6122.5241.9259.9312.3376.9384.2585.5
健康险在原保险中的占比(%)
2.64.12.94.06.26.06.36.75.56.0
健康险在人身险
4.26.64.35.48.08.18.49.17.67.9
原保险510.3527.4598.3706.7841.01004.41129.71438.52265.22971.2
健康险11.012.933.549.969.989.1107.9125.1116.9175.3
健康险在原保险
2.22.55.67.18.38.99.68.75.25.9
(单位:亿元、%)健康险在人身险
4.85.812.616.519.220.423.619.59.411.3
保费收入保费收入中的占比(%)赔付支出赔付支出中的占比(%)支出中的占比(%)
资料来源:中国保险监督管理委员会网站历年数据。
实际上,从保费收入和赔付支出的绝对水平来看,健康险在过去的若干年内还是取得了一定的发展,问题是其发展速度没有其他保险业务快。因此,我们有必要对人身险中三大险种的收益率进行分析,从中可以透视保险公司战略决策的基础。
人身险中各险种的收益率比较(1999年～2008年)
表5年份1999200020012002200320042005200620072008
人身险642.1776.01158.61973.02646.32791.33239.63489.83793.35894.6
人身险73.677.881.486.787.986.587.684.575.379.1
寿险576.0675.01084.81848.52405.32542.92937.83127.23399.35343.4
寿险75.079.384.289.190.189.290.687.076.280.3
健康险25.552.628.072.5172.0170.8204.4251.8267.3410.2
健康险净收益率(69.980.345.559.271.165.765.466.869.670.1
(单位:亿元、%)
人身意外伤害险人身意外伤害险
净收益40.548.545.852.068.977.697.4110.8126.7141.0
净收益率(%)
60.360.061.266.069.266.369.168.266.669.3
净收益净收益率(%)净收益净收益率(%)净收益
资料来源:中国保险监督管理委员会网站历年数据。
表5显示,健康险的收益率在1999年～2008年间波动很大,最高者为2000年的80.3%,最低者是2001年的45.5%。这至少说明,在发展阶段的初期,健康险本身的业务风险很大。相较而言,寿险和人身意外伤害险的收益率波动较小,而且寿险的收益率在2000年之外的所有年份,均显著高于健康险的收益率。在这样的情况下,以人身险为主营业务的保险公司,自然会把寿险当成其最主要的业务,寿险的大发展也就自然而然了。即便是人身意外伤害险,其收益率在多数年份固然略低于健康险,但至少较为稳定,因此在人身险保险公司的战略选择,人身意外伤害险不会处于被忽略的地位。反观健康险,不仅自身保费收入不稳定,而且健康险的理赔管理的操作频次和成本还比寿险和人身意外伤害险高,因此其利润空间估计是最小的,固不
商业健康保险该如何买比较好
招商银行自家的保险公司
商业健康保险该如何买比较好
基本的社会保险越来越跟不上现在的生活步伐了，因此大多数有保险意识的人会考虑购买商业健康保险来为健康生活生活保驾护航。那么商业健康保险该如何买才好呢？招商信诺
专家分享了一些买商业健康保险的窍门儿，下面大家就随着本文一起来了解一下。
商业健康保险如何买
大家选择商业健康保险产品，应先考虑自身状况、保险需求和经济实力，再对保险公司和同类产品进行比较选择。从小的方面来概括就是看以下三个方面：1、从年龄层次、性别、健康状况、家庭结构等方面，考虑有哪些方面的健康保障需求，如医疗、疾病、护理保障等。
2、要看是否有社会医疗保障和其他健康保险保障。3、看经济状况和支付能力。
招商信诺专家提醒：家庭中作为经济支柱的人，应比其他成员优先获得健康保障，因为若一个家庭顶梁柱倒了，那这个家最主要的经济来源就断了，这样一来，整个家的生活质量就会严重受到重创，因此，买健康保险千万不能主次颠倒。同时，为尽可能的避免家庭其他成员患重病而没钱医治的情况发生，在经济条件允许的情况下，最好为家庭中的每个成员都配备健康保险产品。
注意：买商业健康保险保障范围不宜太宽
保险专家称，自保监会对重大疾病保险保障的疾病进行重新定义后，不少保险公司推出的健康险保障的疾病病种也增多了，普遍在7-40种之间，甚至有的健康险产品保障的疾病有上百种。对个人而言，所选保险的保障责任范围并非越多越好。据专业理财人士介绍，健康险保
招商银行自家的保险公司
障的疾病越多，保费也越高。只要选择将来可能会得的一些疾病，举个例子，比如老年人随着年龄的增大，患心脏病、脑溢血等疾病的概率比较大，所以老年朋友在选择健康险的时候，应该着重关注保险责任条款中是否覆盖常见的心血管、器官性和老年性疾病，有了这三类，基本能满足一般老年朋友的投保需求。
选购商业健康保险的窍门还在于了解目前患重大疾病之后所花费的医疗费用。专家建议，买商业健康险10万-20万元保额比较合适，低于10万元的保障功能太弱，超过30万元对普通投保人来讲也没有必要。
我国商业健康保险经营中的问题及解决措施
我国商业健康保险经营中的问题及解决措施
I01114316 宁曙然
摘要：成熟健康保险市场相比，中国健康保险市场发展还处在初级阶段。处在初级阶段的中国健康保险市场由于经营风险大、管理成本高、管理难度大，面临普遍发展难题。本文通过对我国商业健康保险经营中的问题进行梳理，并提出了相应的解决措施。
关键词：中国；健康保险市场经营；现状；问题；解决措施
一、我国商业健康保险发展概况
（一）总体经营情况
我国商业健康保险于１９８２年出现，至今已走过３０多年的发展历程。截至２０１3年底，全国有１２９ 家保险公司经营健康险业务，其中财产保险公司６２家，人身保险公司６７家，专业健康保险公司４家。健康险保费收入近年来保持较快的增长速度，但一直以来占人身险保费比重低，健康险赔款支出占同期国民个人卫生支出比重不足５％，健康险有效供给与社会大众的健康保障需求之间存在巨大缺口。（详见图１、图二、表１、表２）。
（二）中国健康保险总体呈现以下几个特点：
1.健康险保费年均两位数增长，但2011 年增速放缓，2011到2013年保费收入增长迅速。从2005—2013 年，中国健康保险保费收入年均复合增长率达到20.5%，年均以两位数的速度增长。在2013 年，中国健康保险保费收入1123.5亿元，同比增长30.2%，增长势头强劲，健康保险市场需求强烈。
2.赔付支出增速大于保费增速，但2011 年增速加快。从2005—2013 年，赔付支出年均复合增长率达到26.22%，高于同期保费增速6.02 个百分点（见图2）。在2013 年，行业全年赔付支出411.1 亿元，在2012年有所回落后增速明显加快。
3.与成熟保险市场相比，中国健康保险市场还处在初级阶段。2013 年，中国健康险保费收入 1123.5亿元，占人身险保费的比例为10.2%，虽然2013年健康险保费收入出现了大幅增加，但与成熟保险市场相比，这个数字仍然滞后。
2013 年，中国健康保险赔付支出411.1 亿元，在个人卫生支出比重的占比为5%。远低于发达国家一般为10%左右的平均水平。从以上可以看出，中国健康保险市场还处在初级阶段，还有很大的发展空间。
数据来源：根据中国保监会统计数据和《中国卫生统计年鉴2013》，《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》整理。
二、我国商业健康保险经营模式
（一）我国目前采用买单式商业健康保险模式
买单式健康保险就是投保人向保险公司缴纳保险费后，被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，被保险人付费后用付费凭据到保险公司索赔，保险公司被动地按照医院的服务价格进行赔偿。简而言之，就是“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司赔付买单”。其特点主要是：第一，医疗服务和保险服务是两个独立的过程，保险公司仅仅参与了保险服务，没有介入到医疗服务中。
第二，对被保险人的医疗费用实行是“先预付，后索赔”的制度，是一种补偿性健康保险模式。
（二）国内商业健康保险组织形式汇总
附加寿险：健康保险产品附加于寿险产品进行销售；初期经营成本低，能有效地与其他部门共享资源；不利于专业化管理，部门间协调难。
产、寿险公司事业部：产、寿险公司开设专门的事业部负责健康险设计和销售，例如泰康人寿健康保险事业部；专业化管理，可共享资源，独立性较强；与其他事业部协调难，不利于业务规模的扩展。
寿险公司子公司：健康险产品由寿险公司的一家子公司负责产品设计和销售，例如人保集团的健康险子公司；经营者积极性较高，有利于专业化管理；不利于资源共享，需与母公司、其他公司协调关系。
专业健康保险公司：专门经营健康保险的公司来设计和销售健康险产品，例如昆仑健康险公司；经营者积极性高，有利于专业化管理，容易扩大规模；筹建成本高，经营初期成本高，盈利压力大。
其他健康保险组织：目前国内出现的会员制医疗服务和商业性职工医院等都属于其他健康保险组织；有利于控制医疗费用和提供优质医疗服务；计划和组织建立不易不利于监管。
三．我国商业健康保险经营模式存在的问题
（一）逆选择问题突出、道德风险难以掌握
健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的利益关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择，现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。根据我们掌握的资料，美国商业健康险欺诈带来的损失占总健康险保费的10%，而在我国，业内普遍认为远大于10%。具体而言，主要表现在三个方面：
消费者的风险难以控制：许多消费者在投保动机明显不良，而保险公司在获取被保险人的健康信息方面处于不利地位，很难了解到被保险人在投保时的真实健康状况，从而导致了逆选择和道德风险的发生。在我国现有的医疗体制下，被保险人在接受医疗服务时很难控制医疗费用的不合理支出。相反，健康险消费者参保后，会较多地索取医疗服务，常常出现消费者与医院合谋提高医疗消费的现象；或者以伪造、变造的有关证明、资料或其他证据，编造虚假事故原因或夸大损失程度。对于被保险人这些恶意行为，保险公司如果得不到医院的配合，取证调查就会非常困难。
医疗机构风险难以掌握： 保险公司和医院之间缺乏共同的利益，医院在自身利益的驱动下，利用自身处于不对称信息的优势地位进行诱导服务，给患者提供额外的不必要的服务来诱导医疗需求，增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，导致医疗费用的上升，而这些费用全部都转嫁给了保险人。甚至在理赔时，一些医院在上级卫生行政部门或者人情的干预下采取不合作的态度，这样“一人投保，全家吃药”的现象十分严重，挂床住院和带病投保的现象也想当普遍。
代理人的风险难以避免： 在目前的保险营销体制下，保险公司和保险代理人仅仅是一种松散的经济利益关系，保险公司无法实现对代理人合理有效的激励和约束，进而导致代理人
偏离保险公司的目标，为追求自身利益而产生各种有损保险公司和投保人利益的行为。加之目前我国保险代理人的法律地位、经济地位、社会地位等问题没有解决，其福利政策的缺位，导致保险代理人的社会认同感和职业归属感极差，大多数人只是把它作为短期内大捞一把的手段，而不是作为一种稳定的职业来长期经营与规划。因此许多保险营销员受经济利益的驱动诱导消费者带病投保，从而提高了健康险的经营风险。
（二）保险公司难以对医疗费用进行有效监控
保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。近年来我国医疗费用支出大幅飙升，现行医疗体制导致医疗费用节节攀升 。
保险公司与医院存在着不同的利益诉求：我国商业健康保险的发展离不开医疗系统的配合。然而，当面对被保险人时，医院与保险公司存在着不同的利益诉求。医院存在扩大医疗费用的趋势，而保险公司希望能够控制医疗费用。在现行的买单式商业健康保险模式下，保险公司和医疗机构之间是两个互不相干的实体，双方不存在任何形式的合作关系，从而得不到医院配合。在病人已经购买商业健康保险的情况下，某些医院甚至允许病人“挂床”医疗，导致了健康保险的赔付率大幅度提高。这导致保险公司几乎完全游离医疗过程管理之外，保险公司难以介入到医疗服务选择的过程之中，无法针对医疗服务内容进行合理性认定与审核，难以控制医疗费支出的风险。
（三）难以为消费者提供优质的健康保险服务
在我国目前的健康保险服务中，通常采用事后补偿服务方式，即只有在保险事故发生后，被保险人获得的医疗服务基本完成或结束的时候，保险人才能根据被保险人的实际支出履行赔偿责任。但是，事实上在被保险人经诊断确认需要进行手术治疗或者获得其他医疗服务时，被保险人是最需要获得保险人帮助的。许多医疗服务机构都是要求被保险人先行支付医疗费用后，才能获得医疗服务，而许多患者由于现实的经济状况经常会发生捉襟见肘的情况，保险公司不能为消费者提供真正意义上的健康保险保障服务。我国目前的健康保险服务与消费者需要的确诊补偿、手术前补偿、住院前补偿，仍然存在很大的差距，还不能满足消费者的这些需求。并且，保险公司在整个的医疗服务过程中是非常被动的，医疗服务质量和保险公司没有关系，保险公司也无法掌控其中的风险和消费者的满意度。
四. 大力发展商业健康保险的对策建议
针对中国健康保险市场存在的问题，我们应该从国家和行业两个方面促进其发展，国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限，给予商业健康保险更多的优惠政策。行业应以转变发展方式为主线，采取强力措施，优化业务结构，走内涵式发展的道路。
（一）国家层面
1.国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限
因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。
2.国家要给予商业健康保险更多的优惠政策
企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的产生很大的推动作用，因为对效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业
来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。
（二）行业层面
1.要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制
在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、单独作假“谋取”保险公司利益等行为。
2.加大宣传力度，提高公众保险意识
目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。
3.加强行业自律，制止不正当竞争
在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。
(三)积极进行商业健康保险专业化运作的探索
健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合的实际情况，可以进行的探索有：
目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司要对其进行专业化管理，即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上，健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；有市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样，既有利于专业化管理，又可以共享资源，能提高经营者的积极性。
随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业
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